姜培娣(特需医疗部)

既往印象中，“内涵”往往形容人的文化素养，把病案和内涵联系在一起还是从参加我们医院的病案内涵质控专家组开始的。从医几十年，一直在临床一线工作，也一直坚持自己写病历，深知病历书写的重要性。参加内涵质控工作后，对病案书写有了更深刻的认知：空洞的病历千篇一律，内涵丰富的病历千姿百态。后者不仅仅记录了医疗行为的全过程，也体现了医者对患者的爱与关怀;专业精湛，需要富有内涵的病案来体现。以此鼓励自己也与同仁共勉，专心做医疗，用心写病案，用富有内涵的病案诠释医者仁心的光辉美德。

林琳(核医学科)

一开始我接到“病案内涵质控”的任务，内心还是感觉到了一些负担，毕竟是一项额外的工作，但这是医院对我的信任，也是提高自身的机会。既然被选中，我决定认认真真、尽自己最大的努力完成任务。后来，与其说我在做“病案内涵质控”，不如说我是通过这个宝贵的契机，进一步学习和了解了全院其他科室的工作内容，并通过病案浏览，学习了自己平时很少接触的其他肿瘤的治疗方法和过程，并且，还通过发现别人病历中的小错误，提醒了自己。这项工作使我受益匪浅，我也在与各科室的相互学习中，不断进步。

邢学忠(重症加强治疗科)

很荣幸被医院授予“2021年绩效考评病案优秀内涵质控专家”，以下分享我的经验。病案的重要性不言而喻，医学泰斗张孝骞教授曾说过：“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负责”。 病历内涵体现了医疗质量，而且要求书写病历的医务人员和病案质控人员都要做到细心负责。我在病案质控过程中，既注重病历的普遍性，按照病历书写基本制度的要求进行质控;另一方面，根据科室的特点进行个性化病案分析，如疑难病例注重诊断和鉴别诊断，危重病例注重抢救流程是否合理。

李之山(胸外科)

我们要高度认识病历书写的重要性和严肃性，在肿瘤专科医院，病历的规范书写更为重要。因为电子病历的应用，其基本的格式，已经符合规范要求，但要避免所谓“格式化”“模板化”。病程记录千篇一律，无实质内涵及特点，是最常见的问题。所谓病历的内涵，应该是在基本的规范格式下，不同科室、同科室不同病种、不同肿瘤分期患者，其病历及病程记录要体现出“个体化”的治疗过程，包括：对疾病的诊断、个体化治疗方案的规范确定、治疗过程中患者的病情变化、检查结果的科学分析判断、采取的针对性治疗、治疗转归等，并做到病历记录及时、客观、准确、完整。

杨林(内科)

病案内涵质控工作是按照质控标准进行的，这个标准制定得非常细致，对病历记录中的每个部分或环节都有相应的要求。在质控过程中，我的体会是：内、外科及放疗科专科特色非常明显，病历记录的内容差别比较大;但一个共性的问题就是“不合理复制病历”，包括首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同，病程记录也完全相同。这是特别需要注意并改进的。

王仲照(乳腺外科)

病案是对患者疾病发生、发展、诊疗和转归过程的记录，是医保理赔、解决医疗纠纷、判定法律责任的关键依据，病案内涵质量越来越重要。病案首先应强调格式的规范性与内容的真实完整性，其次应强调病案记录的科学性、逻辑性、及时性与准确性。由于电子病历的使用，病案格式与书写清晰度问题已基本解决，但首页偶尔还有缺项、漏项或填写不规范的现象。由于不同患者、不同疾病的个体化很强，对于诊疗过程记录的监控、评估难度更大，但只要严格按照病案的核心制度要求，做到不缺项、不漏项，便能达到病案质量合格的基本要求，更高的病案质量则主要体现在对疾病观察、诊疗分析的科学性、逻辑性以及记录的及时性上。

孙阳春(妇科)

我认为病案内涵质控的核心是在严格把握病历书写规范化的基础上，做到每一份病历个体化、独特化。协和医院有三宝，第一宝就是病历，著名内科专家张孝骞曾说：“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后人负责”。病历是患者诊疗的重要依据，是科研的第一手临床资料，直接反映一个医院的医疗质量和管理水平。作为国家癌症中心，我们的每一份病历都应该是精品。在内涵质控中应把握病例特点，结合治疗中的个体问题，加以突出概括，认真翔实地记录患者在治疗中出现的特殊情况及解决方案。此外，在信息科技日新月异的今天，我觉得内涵质控会有进一步发展的内容，比如图片、手术录像等等，会是将来方向之一。