编者按：在乳腺癌治疗方案百花齐放的今天，化疗仍占有一壁江山。其中，紫杉类药物占有什么地位，如何进行优化管理?来听听中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授的意见。在刚刚落幕的第二十一届全国临床肿瘤学大会暨2018年CSCO学术年会上，袁教授也就此话题发表了专题演讲。

　　纵观乳腺癌化疗发展史，从氮芥、环磷酰胺、氟脲嘧啶，到蒽环、紫杉，尤其是近二十年以紫杉类为首的药物的创新与优化，不断改善中国患者的预后。

　　早期乳腺癌试验协助组(EBCTCG)对123项随机研究超过十万例早期乳腺癌患者中不同化疗方案的疗效进行了荟萃分析。结果显示：在蒽环类药物基础上增加紫杉类药物可以进一步降低16%的复发风险和14%的死亡风险。

　　随着临床研究的不断开展，早期乳腺癌辅助化疗方案也不断朝着疗效更佳、毒性更小的方向优化改进。而相关基础研究成果的发表，让人们对乳腺癌的认识越来越深入、具体，让临床医生的治疗越来越精准、有效。近年来，乳腺癌辅助化疗方案的优化方向集中在“蒽环类药物的取舍”和“化疗药物剂量强度”的探索上。

　　早期的USON9735研究和BCIRG001研究分别证明了4个周期TC(多西他赛+环磷酰胺)优于AC(多柔比星+环磷酰胺)和6个周期TAC(多西他赛+多柔比星+环磷酰胺)优于FAC(氟尿嘧啶+多柔比星+环磷酰胺)。

　　蒽环类药物的心脏毒性限制了其使用，但是4个周期的TC方案对于复发风险较高的乳腺癌患者是否足够，对此临床医生尚存疑虑，于是开始了对6个周期的TC方案的探索。2016年ASCO会议上报道的ABC研究显示，相比TaxAC(TC加蒽环/紫杉)方案，6周期TC方案4年的无侵袭性疾病生存率(iDFS)偏低2.5%，而4年总生存率(OS)未见明显差异。进一步的亚组分析显示，三阴性及淋巴结转移数量较多的乳腺癌患者从TaxAC方案获益更多。

　　2017年ASCO公布的一项前瞻性研究Plan B研究却得出了不同的结论：对于淋巴结阳性或高危淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，6个周期的TC方案非劣效于4个周期EC序贯4个周期T的方案。BCIRG006研究也证实，对于HER-2阳性的早期乳腺癌患者，TCbH方案可以达到与AC-TH方案相当的疗效。对于HER-2阳性小肿瘤患者，4个周期的TC+曲妥珠单抗方案或者wPH方案都可以有良好的疗效。

　　化疗药物强度是不是越强越好?2017年底的SABCS上公布的一项荟萃分析似乎给出了肯定的回答，当然这个结论是否可靠还有待于正式全文发表后的甄别。现有的相关大样本随机对照临床研究的结论不尽相同。

　　CALGB9741研究证实相比紫杉醇3周方案，双周剂量密集方案可以显著改善DFS和OS，但亚组分析显示雌激素受体阳性患者未从剂量密集方案中获益。NSABP B38研究证实三周TAC方案与剂量密集的AC-P(G)方案相比，DFS和OS未见显著差异。ECOG1199研究的10年随访结果显示，三周多西他赛方案与单周紫杉醇方案显著优于3周紫杉醇方案，二者的DFS和OS在数值上亦相当。基于现有的证据，各大指南把多西他赛的三周方案和紫杉醇的双周剂量密集方案和单周方案做同等推荐。临床决策中，我们更需要根据患者的疾病特征、依从性及耐受能力做个体化选择。

　　袁芃

　　中国医学科学院肿瘤医院

　　国家癌症中心，中国医学科学院肿瘤医院主任医师，教授，博士生导师

　　中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副秘书长

　　北京乳腺病防治学会国际医疗专业委员会主任委员

　　中国老年学会肿瘤专业委员会常委

　　中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委

　　发表媒体：肿瘤瞭望