编者按：第二十一届全国临床肿瘤大会暨2018年CSCO学术年会再次相约鹭岛。在“CSCO 乳腺癌专家委员会-乳腺癌内分泌治疗专场”的讨论与争鸣部分，专家们将针对“晚期乳腺癌内分泌联合治疗的最佳组合”展开讨论。针对这个问题，《肿瘤瞭望》首先邀请中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授分享了他的观点。

　　晚期乳腺癌内分泌联合治疗的最佳组合

　　徐兵河教授：内分泌治疗是HR+/HER2-乳腺癌早期辅助治疗和晚期治疗的重要手段。对于HR+/HER2-晚期乳腺癌，之前内分泌药物研发进展带来的生存期获益增长有限，比如芳香化酶抑制剂(AI)相比于他莫昔芬仅延长了3~4个月的PFS。而CDK4/6 抑制剂的加入大幅延长了HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的生存期，成为HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗的变革者。CDK4/6抑制剂哌柏西利联合AI用于一线治疗，患者的PFS延长了10个月以上，哌柏西利二线联合氟维司群使PFS延长6个多月。

　　内分泌和靶向治疗的联合方案主要包括联合CDK4/6抑制剂、mTOR抑制剂和PI3K抑制剂等。在国际上，内分泌+CDK4/6抑制剂已经成为绝经后和绝经前HR+/HER2-晚期乳腺癌的标准治疗之一，也是目前最重要的治疗手段。哌柏西利已于2018年7月31日在国内获批，哌柏西利联合AI的治疗方案也成为中国HR+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌患者的新治疗选择。

　　《中国晚期乳腺癌诊疗专家共识(2018版)》对HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗的推荐

　　徐兵河教授：共识推荐，绝经前HR+/HER2-晚期乳腺癌患者通过卵巢抑制或手术去势变成绝经后患者，之后按照绝经后患者进行治疗，这也是目前常用的晚期乳腺癌治疗策略。绝经前患者首选卵巢抑制或手术去势联合内分泌药物治疗和(或)靶向治疗(如CDK4/6 抑制剂)。

　　绝经后HR+/HER2-晚期乳腺癌的内分泌治疗方案包括单药内分泌治疗和联合内分泌治疗。一线单药治疗选择包括AI，氟维司群;二线治疗通常是氟维司群，不同机制的AI;三线治疗选择包括他莫昔芬、托瑞米芬和孕激素类药物。对既往未经内分泌治疗的绝经后患者，研究显示氟维司群比AI的效果更好。

　　在联合治疗方面，一线治疗选择包括AI联合哌柏西利等CDK4/6 抑制剂。后线治疗可选择哌柏西利联合氟维司群，哌柏西利联合AI，依维莫司联合AI，依维莫司联合他莫昔芬，依维莫司联合氟维司群。

　　内分泌治疗耐药患者可接受m-TOR抑制剂联合AI(最常用的是依西美坦)治疗。

HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗方案(更新)

　　一线内分泌治疗选择(既往一年内未接受内分泌治疗)：

　　-芳香化酶抑制剂、氟维司群(如未经任何内分泌治疗、无内脏转移的患者)、哌柏西利联合芳香化酶抑制剂。对于经济条件受限的地区和人群，他莫昔芬或托瑞米芬也可以作为一线治疗药物

　　既往内分泌治疗失败后(如辅助内分泌治疗结束一年内复发转移，内分泌治疗期间复发/进展)的晚期乳腺癌患者的治疗选择：

　　-他莫昔芬，托瑞米芬，不同机制的AI，氟维司群，哌柏西利联合氟维司群，哌柏西利联合芳香化酶抑制剂，依维莫司联合AI，依维莫司联合他莫昔芬，依维莫司联合氟维司群，孕激素类药物。

　　化疗

　　在靶向治疗时代，我们应如何优化HR阳性乳腺癌的内分泌治疗模式?

　　徐兵河教授：HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗选择越来越丰富，在临床中，我们要做好各线治疗的排兵布阵，以使患者得到最多的获益。哌柏西利联合AI达到两年PFS的突破，有助于提高内分泌治疗的疗效和延缓内分泌耐药，HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗迈入靶向时代。CDK4/6抑制剂在HER-2阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌中的探索也正在开展。

　　对于HR+/HER2+晚期乳腺癌的治疗顺序，患者应先用化疗再用内分泌治疗，还是先内分泌联合靶向药，治疗失败后再用化疗联合靶向药，这是存在一些争议的。一般认为，疾病进展较快、肿瘤负荷较大和一般条件较好的患者可以采用化疗联合靶向治疗;如果疾病进展比较慢、肿瘤负荷比较小、患者年纪较大或肿瘤未转移到重要器官，患者可采用内分泌联合靶向治疗。

发表媒体：《肿瘤瞭望》