为切实保障医疗安全，提高医疗质量，加强手术管理，落实卫生部“医疗质量万里行”、“三好一满意” 精神及创建国家级优质医院要求，根据卫生部《医院管理评价指南》，制定本管理办法。

一、手术管理是指对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。

二、术前管理

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应及时完成术前病历和必需的检查，明确诊断，严格掌握手术适应症。二级以上手术均须主任医师主持术前讨论，评估手术风险，制订手术方案。重大手术、特殊病人手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论，填写危重、特殊病人病情报告表报医务处备案。

2、手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

3、凡需手术治疗的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体)，如需备血需将备血申请单提前1日10:00am前送至输血科。

4、各科室有计划安排本科手术，手术通知单应提前1日10:00am前书面通知手术室。

三、手术中管理

1、手术巡回护士接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术标记及手术房间等。检查手术所需资料是否完善，如病历、影像资料、特殊用药等等。

2、当日参加手术成员(手术医师、麻醉医师、手术护士)应手术开始前30分钟进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的预案、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3、手术过程中医护人员应始终监护病人，不得擅自离岗。

4、手术中如确需更改原订手术方案或决定术前未确定的脏器切除等情况时，要及时请示上级医师，并再次征得患者或家属同意签字后实施。

5、手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送冰冻室，专人取回冰冻报告。术中切除的病理标本须30分钟内送至病理科，在标本容器上注明科别、姓名、病案号，由手术医师填写病理检查申请单。未经病理科同意，不得切取标本。

6、术中如需输血，由外科手术医师与麻醉医师共同讨论决定，并由专人取回，经手术护士与麻醉医师共同核对无误后输注。

7、术中如遇火灾、地震、停电等突发情况，手术室应即时报保卫处，医务人员应按照我院突发事件灾害事故抢险流程组织疏散病人，危重患者由本治疗组医师及时转运至安全区域。

四、术后管理

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、凡实施二级以上手术的患者，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。

五、手术室安排原则

1、每日手术台手术开始时间为8:30am。

2、手术台次先后安排的原则为先难后易;先安排无菌手术，后安排感染手术。

3、急诊手术应于手术前30分钟送手术通知单或电话通知手术室及麻醉科。若无手术间，原则上取消本科常规手术安排急诊。

4、临时加手术需填写加手术申请单于手术当日9:00 am前送手术室。

5、手术如有变更(取消)，手术科室需填写手术变更(取消)通知单于手术前1日3:00pm前通知手术室及麻醉科。

6、各科查房日(头颈外科周二、胸外科周三、腹外科周五、妇瘤科周四、泌尿外科周一)原则上不安排手术，如遇特殊情况按临时加手术办理。

7、手术室负责统计每月各科手术变更(取消)、加台情况，上报手术科室管理委员会及医务处。

六、管理要求

手术管理委员会及医务处定期抽查各科室手术情况，对违反上述规定者，定期通报并计入绩效考核管理。