为切实保障患者安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据《执业医师法》、《处方管理办法》等法律法规及卫生部有关医疗规章制度，结合我院实际，制订本管理制度。

一、手术前管理制度：

(一)凡需手术治疗的患者，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的患者必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)。

(二)在手术前，术者及麻醉医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。

(三)主管医师应做好术前小结记录。Ⅱ类以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任或副主任医师以上人员主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并填写《危重、特殊病人病情报告表》上报医务处。

(四)手术医师确定应按我院《手术分级管理规范(暂行)》(肿医发【2011】32号)执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

(五)手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为均应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊，必要时须申请外院专家进行会诊。

(六)手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。

(七)I类切口手术，须严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，合理选择预防性抗菌药物，正确确定使用时机，并在病历中及时明确地记录。

二、手术中管理制度：

(一) 医护人员要在接诊时及手术开始前认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。患者进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

(二)当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对制度的要求执行。

(三)手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

(四)手术过程中麻醉医师应始终监护患者，不得擅自离岗。

(五)手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后方可实施。

(六)核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。 手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录。

(七)术中切除的病理标本视情况向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本要及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，必须按照我院有关要求事先填写《术中冰冻切片病理检查患方知情同意书》，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

(八)凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不得谈论与手术无关的事情。

(九)术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

(十)手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。

三、手术后管理制度：

(一)手术结束后，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

(二)麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向(麻醉恢复室、病房或重症监护室)，并对重点患者实行术后24 小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

(三)凡实施Ⅱ类以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在患者术后24小时内查看患者。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内每天必须至少有1次查房记录。

(四) I类切口手术，预防性使用的抗菌药物，应严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及我院抗菌药物管理的相关规定及时停用。

(五)手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术应关注深静脉栓塞的预防。

四、围手术期医嘱管理制度：

(一)手术前后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。

(二)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家及我院的有关规定执行。